FAX用申し込み用紙

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後日、確認の連絡をさせていただきます。
１週間たっても連絡の無い場合には、お手数ですが、電話にてお問い合わせください。

糸魚川自動車学校
ＦＡＸ：０２５-５５２−３６４１　　　　電話：０２５-５５２−１０５４

氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日 　　　　　年　　　月　　　日生　
年齢 　　　才
郵便番号 　　　　　　−　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本籍 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号 　　　　　　−　　　　　　　　−　　　　　　　　
携帯電話番号 　　　　　　−　　　　　　　　−　　　　　　　　
ＦＡＸ番号 　　　　　　−　　　　　　　　−　　　　　　　　
希望車種 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現有免許 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
行政処分の有無 　　ある　　　　　　ない